Apa itu Parkinson?

“Di sebuah reuni SMA, 2 orang bapak-bapak yang merupakan sahabat semasa SMA dan sudah lebih dari 50 tahun tidak bertemu melepas kangen dengan ngobrol, salah satu bapak tersebut mengeluh saat ini kedua tangannya gemetar sampai ia sulit untuk memegang piring makan dan juga bila berjalan terasa kaku seperti robot”

Sebuah kutipan cerita diatas tampak seorang bapak yang sedang mengeluhkan kondisinya, kondisi dimana ia kesulitan untuk memegang benda karena gemetaran dan juga berjalan, kondisi ini di masyarakat luas sering disebut “buyutan” yang secara medis dikenal dengan nama Parkinson, Parkinson adalah suatu kondisi neurodegeneratif yang umumnya muncul pada usia diatas 60 tahun.

Penyakit ini disebabkan karena sel-sel saraf otak di bagian ganglia basal yang mulai mengalami degenerasi tidak lagi atau kurang memproduksi zat kimia sebagai neurotransmitter yaitu Dopamin. Dopamin memiliki peran penting pada fungsi gerak, maka apabila terjadi kekurangan dopamine maka akan muncul berbagai macam gejala, gejala-gejala khas yang muncul pada Parkinson dikenal dengan T.R.A.P (Tremor, Rigiditas, Akinesia/bradikinesia, Postural Instability).

  1. Tremor (Gemetaran)

Tremor merupakan gejala utama dari Parkinson, tremor adalah suatu kondisi gemetaran pada tangan baik satu atau pada kedua tangan, tremor khas pada Parkinson adalah gerakan memilin pada jari-jari dan tremor terjadi pada saat kondisi tangan istirahat (resting tremor) artinya pada saat tangan digerakkan makan tremor akan menghilang. Sebagian besar tremor terjadi pada tangan tetapi tidak menutup kemungkinan terjadi pula pada kepala dan kaki.

  1. Rigiditas (Kekakuan sendi)

Rigid berarti kaku, pada pasien yang menderita Parkinson maka akan terjadi kekakuan pada sendi dikarenakan tegangan otot yang tinggi, peningkatan tegangan otot ini dikenal dengan hipertoni kondisi ini akan menyebabkan sendi-sendi sulit untuk digerakkan karena adanya hambatan dari otot, kondoisi ini dapat menimbulkan rasa nyeri pada otot-otot yang mengalami kekakuan.

  1. Akinesia/bradikinesia (Gerakan menjadi Lambat)

Kinesia berarti bergerak, bradi berarti lambat, pada Parkinson akan terjadi perlambatan gerakan, perlambatan ini meliputi bermacam bentuk seperti berkurangnya ekspresi wajah sehingga wajah seperti memakai topeng, berkurangnya kedipan pada mata, sulit atau lambat untuk memulai suatu gerakan (terutama memulai jalan), berjalan kecil-kecil, tulisan tangan menjadi lambat, kecil dan jelek serta kemampuan koordinasi untuk melakukan suatu keterampilan dalam aktivitas harian.

  1. Postural Instability (Gangguan postur tubuh)

Gangguan ini akan menyebabkan pasien menjadi mudah jatuh saat berjalan, berjalan tidak seimbang, sulit untuk berputar, keluhan ini biasanya muncul pada tahap lanjut dari penyakit Parkinson.

Diagnosis Parkinson dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis saraf dan juga dilakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan untuk menegakkan diagnosis lain dengan gejala mirip Parkinson (Parkinsonism). Selain karena proses degenerasi, Gejala mirip Parkinson dapat juga disebabkan oleh Stoke, Hidrosepalus tekanan normal, Demensia Lewi body dan beberapa penyakit degenerative lain.

Penanganan penyakit Parkinson meliputi terapi dengan obat-obatan dan terapi supportif. Terdapat berbagai macam obat yang apat digunakan untuk pengobatan Parkinson, antara lain obat golongan Levodopa, Dopamin agonist, dan golongan lainnya. Pilihan terapi sangat individual dengan mempertimbangkan banyak aspek seperti usia, alergi, respon tubuh terhadap obat, efek samping yang mungkin muncul dan faktor lainnya. Pengobatan Parkinson sebaiknya dimulai sedini mungkin seteah diagnosis ditegakkan karena Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif makan tidak menutup kemungkinan akan terdapat peningkatan dosis dikemudian hari pada masa pengobatan dikarenakan oleh makin banyaknya sel saraf otak yang mengalami degenerasi.

Selain obat pasien penderita Parkinson juga harus melakukan terapi supportif seperti olah raga teratur, fisioterapi dan memperhatikan pola makan, latihan gerak teratur akan meningkatkan efektifitas penggunaan dopamine diotak, mempertahankan elastisitas otot dan sendi serta mempertahankan keseimbangan tubuh.

Hidup dengan penyakit Parkinson akan mempengaruhi banyak aspek dalam kehidupan, pasien akan membutuhkan bantuan dari lingkungan sekitarnya, merasa tidak berdaya, mood yang jelek dan mungkin jatuh dalam keadaan depresi karena kondisinya, oleh sebab itu dukungan dan perhatian dari keluarga merupakan obat yang paling penting dalam penetalaksanaan penyakit Parkinson.

 

Ditulis oleh dr. Esdras Ardi Pramudita, M.Sc, Sp.S

Kebersihan Tangan

Keselamatan pasien telah menjadi isu global. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit, yaitu: keselamatan pasien, keselamatan petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemanaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.

Namun harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama.

Keselamatan Pasien adalah unsur yang paling penting dalam pelayanan kesehatan, oleh karena itu Sasaran Keselamatan Pasien merupakan salah satu bab dasar dalam penilaian akreditasi. Kelompok sasaran ini menggarisbawahi mengenai ketepatan identitas, peningkatan komunikasi, keamanan obat, pembedahan yang aman, pengurangan resiko infeksi, dan pengurangan resiko pasien jatuh.

Salah satu cara pengurangan resiko infeksi adalah dengan cuci tangan. Cuci tangan 6 langkah menurut WHO dapat meminimalisir terjadinya penyebaran infeksi di Rumah Sakit.

Kebersihan Tangan

Kebersihan tangan mengacu pada proses membersihkan tangan dengan melakukan cuci tangan dengan menggunakan cairan antiseptik berbasis alkohol. Dalam pengaturan kesehatan, cuci tangan yang benar adalah cara paling sederhana untuk mengurangi lintas transmisi mikroorganisme yang terkait dengan infeksi yang menyebabkan peningkatan lama waktu dirawat , peningkatan biaya perawatan, dan bahkan kematian.

Mengukur Kepatuhan Cuci Tangan Pelayan Kesehatan RS Panti Rapih

Proses pengukuran Kepatuhan Cuci Tangan Pelayan Kesehatan di RS Panti Rapih mencakup semua Pelayan Kesehatan: dokter, perawat, asisten perawat, dan pelayan kesehatan lain yang berada di Instalasi rawat Jalan, IGD, Rawat Inap (16 ruang rawat inap), Instalasi Hemodialisa, Laboratorium, dan Instalasi Radiologi. Unsur yang diukur meliputi Kepatuhan Cuci Tangan 6 Langkah dan 5 Moment. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) RS Panti Rapih bersama dengan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS Panti Rapih, manajemen rumah sakit dan pemangku kepentingan klinis telah bekerja sama untuk menyempurnakan program kebersihan tangan sejak tahun 2013. Program yang dilakukan termasuk pelatihan dan penilaian Pelayan Kesehatan di semua bagian.

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Komite Pencegahan bersama Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Panti Rapih melakukan monitoring kepatuhan Pelaksanaan 6 Langkah Cuci Tangan dan Kepatuhan Pelaksanaan 5 Moment Kebersihan Tangan Pelayan Kesehatan melalui observasi tertutup. Ini berarti bahwa Pelayan kesehatan tidak menyadari bahwa mereka sedang diamati oleh auditor. Hal ini dilakukan karena auditee cenderung memiliki kecenderungan untuk mengubah perilaku mereka ketika mereka tahu bahwa mereka sedang di audit (Hawthorne effect). Kepatuhan Pelaksanaan 5 Moment didefinisikan sebagai jumlah Pelayan Kesehatan yang melalukan five moment cuci tangan dengan benar dibagi dengan jumlah Pelayan Kesehatan yang dilakukan survey , dikalikan dengan 100 dan dinyatakan sebagai persentase. RS Panti Rapih mengadopsi pedoman Organisasi Kesehatan Dunia “WHO” pada “5 Moments of Hygiene” ¹, yaitu : Sebelum bersentuhan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif, setelah bersentuhan dengan ekskresi, setelah menyentuh pasien, dan setelah menyentuh lingkungan pasien.

Kepatuhan Pelaksanaan 6 Langkah Cuci Tangan didefinisikan sebagai jumlah petugas yang melakukan 6 langkah cuci tangan dengan benar dibagi jumlah petugas yang dilakukan survey, dikalikan dengan 100 dan dinyatakan sebagai persentase.

Pelatihan staf Pelayan Kesehatan tentang  kebersihan tangan dilakukan bersamaan dengan orientasi bagi pegawai baru, penempelan poster tentang teknik mencuci tangan diletakkan di lokasi-lokasi strategis, pelaksanaan ronde cuci tangan, edukasi kepada pasien dan pengunjung  saat healing garden,  telah meningkatkan kesadaran Pelayan Kesehatan tentan pentingnya kebersihan tangan.

Grafik 1  di bawah ini menunjukkan tingkat kepatuhan Pelayan Kesehatan RS Panti Rapih dalam Pelaksanakan 5 Moment Kebersihan Tangan.

Grafik 2 di bawah ini menunjukkan tingkat kepatuhan Pelayan Kesehatan RS Panti Rapih dalam Pelaksanakan 6 Langkah Cuci Tangan.

Referensi: “First Global Safety Challenge: Clean Care is Safer Care”, 2009, WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care

Demam

Keceriaan anak atau aktivitas orang dewasa kerap kali terganggu oleh demam. Tulisan ini akan menguraikan sedikit tentang demam sehingga pandangan kita terhadap demam dapat lebih menyeluruh.

Demam menurut kamus umum adalah suhu tinggi yang abnormal dan biasa diikuti dengan menggigil, sakit kepala, dan bila sudah parah: mengigau. Ensiklopedia online menjelaskan demam dengan definisi yang agak lain.
Ada definisi lain yang bisa ditemukan dan menjadi pegangan para pelayan kesehatan. Demam dikatakan sebagai naiknya set-point suhu tubuh di hipotalamus. Dengan bergesernya set-point (patokan) ini, hipotalamus mengirimkan sinyal untuk menaikkan suhu tubuh. Sebelum memahami tentang gejala penyakit paling umum ini, kita perlu tahu bagaimana suhu tubuh kita diatur.

Suhu tubuh diatur di hipotalamus. Hipotalamus adalah bangunan kecil di bagian bawah otak yang kira-kira hanya berukuran 0,3% dari total volume otak. Walau demikian, bangunan ini mengatur integrasi yang luar biasa, meliputi pengendalian cairan dan elektrolit tubuh, keseimbangan energi, reproduksi, suhu, sistem kekebalan, dan lain-lain. Para pelajar dan mahasiswa kadang mengacaukan hipotalamus ini dengan hipofisis (pituitary) oleh karena letak dan peranannya yang sama-sama kompleks. Hipotalamus dapat menjalankan fungsi tersebut karena diatur oleh hubungan melalui sistem saraf, sistem peredaran darah, dan kemungkinan juga melalui cairan otak (cairan serebrospinal).

Suhu tubuh dapat diukur dengan berbagai cara menggunakan termometer. Cara pengukuran yang paling lazim dilakukan adalah dengan meletakkan termometer di ketiak. Selain itu, termometer dapat pula diletakkan di mulut, anus, atau vagina. Pengukuran yang paling baik tentu di anus karena dekat dengan pusat tubuh dan tidak terlalu banyak faktor pengacau. Pengukuran di mulut mudah dilakukan sekaligus akurat, namun dapat terganggu oleh kebiasaan bernafas lewat mulut, suhu minuman, dan lain-lain.

Suhu normal tubuh kita diukur di mulut adalah 36,7(36– 37,4C) pada pagi hari. Suhu di anus dan vagina adalah setengah derajat lebih tinggi, dan suhu di ketiak setengah derajat lebih rendah. Suhu tubuh kita berfluktuasi sebesar setengah sampai satu derajat setiap harinya. Paling rendah pada pagi hari dan paling tinggi pada awal malam hari.

Patokan suhu tubuh di hipotalamus dapat naik karena peran prostaglandin.  Prostaglandin  timbul akibat induksi pirogen endogen (sitokin). Sitokin dihasilkan oleh sel-sel sistem kekebalan tubuh karena adanya infeksi atau adanya cedera pada jaringan. Sampai saat masih belum jelas benar bagaimana suatu infeksi atau cedera pada suatu jaringan bisa menginduksi reaksi kenaikan set-point suhu tubuh. Sebagian besar obat turun panas  bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin dalam tubuh.

Kenaikan patokan suhu tubuh pada hipotalamus ditanggapi tubuh dengan menambah produksi panas, dengan jalan menggigil dan menaikkan laju metabolisme basal. Dengan produksi panas yang bertambah, suhu tubuh menjadi naik. Apabila sumber keluarnya sitokin telah disingkirkan, patokan suhu tubuh kembali ke normal. Pada waktu ini, tubuh tahu bahwa suhu tubuh lebih tinggi daripada patokan yang ditentukan. Segera hipotalamus bereaksi dengan merangsang keringat untuk menurunkan suhu tubuh.

Mengapa suhu tubuh harus naik akibat adanya sitokin? Ini juga belum sepenuhnya jelas. Demam mungkin bermanfaat sebab mikroorganisme penyebab penyakit tumbuh dalam rentang suhu yang sempit sehingga kenaikan suhu akan menghambat pertumbuhannya. Sistem kekebalan tubuh juga diuntungkan dengan adanya demam karena produksi antibodi meningkat dengan adanya demam. Walau demikian, suhu tubuh yang terlalu tinggi dapat merusak sistem saraf dan dapat mematikan.

Kontroversi manfaat demam tersebut juga membawa konsekuensi terhadap penanganan demam. Dokter seringkali meresepkan obat penurun panas (antipiretik) untuk menurunkan demam. Namun ada literatur pula yang mengatakan bahwa apabila penderita merasa cukup nyaman dengan suhu tersebut, obat antipiretik tidak diperlukan dan lebih baik beristirahat sebagai kompensasi hilangnya energi akibat pembentukan panas.

Walau demikian, penting untuk waspada, sebab demam adalah gejala penyakit yang paling umum dan paling sering dijumpai. Tidak perlu terburu-buru minum atau meminumkan obat penurun panas. Tindakan yang paling bijaksana adalah istirahat, mengukur suhu, mencatat suhu, dan mengawasi pola demam.

Catatan anda yang berisi fluktuasi suhu selama satu hari akan membantu dokter untuk mengerucutkan kemungkinan penyebab demam. Sebagai contoh, pada demam (berdarah )dengue, penderita akan mengalami panas tinggi mendadak pada tiga hari pertama, disusul penurunan suhu pada dua hari berikutnya, disusul kenaikan kembali (tidak mencapai suhu panas pertama) pada dua hari berikutnya.

Penting pula untuk mencatat apakah demam tersebut muncul berulang dengan periode waktu tertentu, pemicunya, mereda dengan apa, dan apakah fungsi sosial anda terganggu oleh demam. Sebagai contoh, gejala khas malaria adalah demam berulang pada hari ketiga atau keempat. Siklus demamnya khas, diawali dengan panas dan menggigil, gelisah, dan diakhiri dengan keringat banyak dan tidur pulas.

Pada anak-anak, dokter anak akan sangat terbantu apabila orang tua dapat menceritakan waktu pertama kali timbul panas (pagi, siang, sore, malam), apakah ada aktivitas sebelumnya yang terganggu (misalnya: tidak masuk sekolah), apakah ada kelesuan beberapa hari sebelum demam (tidak mau bermain), dan bagaimana gambaran suhunya ketika mulai panas (langsung panas tinggi atau tidak).

Tidak semua demam pada setiap waktu memerlukan pemeriksaan darah di laboratorium. Ingatlah bahwa pemeriksaan darah ini adalah pemeriksaan penunjang. Penggalian riwayat dan pemeriksaan fisik oleh dokter biasanya sudah bisa mengerucutkan penyebab penyakit, sehingga pemeriksaan darah dibatasi yang penting dan menunjang diagnosis saja. Pemeriksaan laboratorium yang tidak perlu (misalnya periksa Widal pada hari ketiga demam tinggi) hanya akan memboroskan sumber daya tanpa manfaat yang berarti.

Harapan Tentang Pemberantasan HIV AIDS

Harapan tentang pemberantasan HIV AIDS –terutama pada anak–  yang perlu mendapatkan dukungan kita semua

Perayaan Hari AIDS Sedunia (World AIDS Day) pada Jumat, 1 Desember 2017 memiliki tema ‘hak atas sehat’ (Right to health), dengan menyoroti hak 36,7 juta orang atau semua orang yang hidup dengan HIV, untuk tetap sehat. Apa yang harus disadari?

Pada tahun 2015, para pemimpin global telah menandatangani Sasaran Pembangunan Berkelanjutan, dengan tujuan  untuk mencapai cakupan kesehatan semesta atau Universal Health Coverage (UHC) pada tahun 2030. Di bawah slogan “Everybody counts“, 36,7 juta orang tersebut harus memperoleh akses terhadap obat yang aman, efektif, berkualitas dan terjangkau, termasuk prosedur diagnostik dan layanan perawatan kesehatan yang dibutuhkan, sekaligus  memastikan bahwa mereka dilindungi terhadap risiko beban pembiayaan. Dengan UHC, maka tidak boleh ada lagi orang yang tertinggal, layanan kesehatan harus yang berkualitas tinggi, dan layanan HIV, tuberkulosis dan hepatitis harus terintegrasi. Selain itu,  orang yang hidup dengan HIV, termasuk anak, memiliki akses terhadap perawatan yang terjangkau.

Secara global diperkirakan 3,2 juta anak hidup dengan HIV pada akhir tahun 2013. Infeksi HIV pada anak terutama disebabkan penularan dari ibu, yaitu pada periode kehamilan, selama dan setelah persalinan. Data dari Ditjen PP & PL Kemkenkes RI pada 18 Mei 2016 menunjukkan bahwa, sejak pertama kali ditemukan tahun 1987 sampai dengan Desember 2016,  HIV-AIDS tersebar di 407 (80%) kabupaten/kota di seluruh  Indonesia. HIV-AIDS pertama kali ditemukan di Provinsi Bali, sedangkan yang terakhir melaporkan adalah Provinsi Sulawesi Barat pada Tahun 2012.

Kemenkes juga melaporkan prevalensi HIV/AIDS sudah turun menjadi 0,33% (697.142 orang) di tahun 2016. Hingga Juli tahun 2017, yang masih terus mendapatkan obat ARV (Anti Retro Viral) sebanyak 83.517 orang. Dengan intervensi yang manjur (efficacious interventions), risiko penularan HIV dari ibu-ke-bayi  (mother-to-child HIV transmission) dapat dikurangi menjadi 2%.  Namun, intervensi semacam itu masih belum dapat diakses secara luas atau tersedia di kebanyakan negara atau daerah yang terbatas sumber daya, tetapi beban HIV tinggi.  Jumlah anak di bawah 15 tahun yang menerima ARV di negara berpenghasilan rendah dan menengah meningkat dua kali lipat dari tahun 2009 sampai 2013, dari 355.000 sampai 740.000 orang.  Pada akhir tahun 2013, kurang dari seperempat (23%) anak yang hidup dengan HIV menerima ARV di negara berpenghasilan rendah dan menengah, dibandingkan dengan lebih dari sepertiga (37%) dari orang dewasa pada tahun 2009.

Kementerian Kesehatan RI Tahun 2014 memberikan panduan kapan kita harus memikirkan adanya infeksi HIV pada anak, dengan cara  melakukan temuan kasus (case finding).  Masalah terbesar adalah menentukan cara diagnostik yang terbaik.  Bayi dan anak wajib menjalani tes HIV, apabila anak menderita penyakit yang berhubungan dengan HIV, seperti  TB berat atau mendapat OAT berulang, malnutrisi, atau pneumonia berulang, dan diare kronis atau berulang. Juga bayi yang  lahir dari ibu terinfeksi HIV dan sudah mendapatkan perlakuan pencegahan penularan dari ibu ke anak. Selain itu, bila  salah satu saudara kandungnya didiagnosis HIV; atau salah satu atau kedua orangtua meninggal oleh sebab yang tidak diketahui, tetapi masih mungkin karena HIV. Kasus lain adalah anak yang terpajan atau potensial terkena infeksi HIV, baik melalui jarum suntik yang terkontaminasi, menerima transfusi darah berulang ataupun  mengalami kekerasan seksual.

Untuk memastikan diagnosis HIV pada anak dengan usia < 18 bulan, dibutuhkan uji virologi HIV  yang dapat memeriksa virus atau komponennya.  Anak dengan hasil uji virologi HIV positif pada usia berapapun, artinya terkena infeksi HIV. Bila ada anak berumur < 18 bulan dan dipikirkan terinfeksi HIV, tetapi perangkat laboratorium untuk PCR HIV tidak tersedia, dokter diharapkan mampu menegakkan  diagnosis presumtif atau dugaan.

Dugaan infeksi HIV harus ditentukan apabila ada 1 kriteria berikut:  PCP (Pneumocystis Carinii Pneumonia), meningitis kriptokokus, kandidiasis esophagus, toksoplasmosis, atau malnutrisi berat yang tidak membaik dengan pengobatan standar.  Selain itu, bila ditemukan minimal ada 2 gejala berikut : oral thrush, pneumonia berat, sepsis berat, penyakit atau kematian ibu yang berkaitan dengan HIV, atau CD4+ T Lymphocyte  <20%.

Oral thrush adalah lapisan putih kekuningan di atas mukosa lidah (pseudomembran) atau bercak merah di lidah, langit-langit mulut atau tepi mulut, yang disertai rasa nyeri, dan tidak bereaksi dengan pengobatan zalf anti jamur. Pneumonia adalah batuk atau sesak napas pada anak dengan adanya tarikan dinding dada, suara napas tambahan (stridor),  penurunan kesadaran, tidak dapat minum atau menyusu, muntah, dan adanya kejang selama episode sakit sekarang, meskipun dapat membaik dengan pengobatan antibiotik. Sepsis adalah demam atau hipotermia pada bayi muda, dengan tanda yang berat seperti bernapas cepat, tarikan dinding dada, ubun-ubun besar menonjol, letargi, gerakan berkurang, tidak mau minum atau menyusu, dan kejang.

Pemeriksaan uji HIV cepat (rapid test) pada anak dengan hasil reaktif, harus dilanjutkan dengan 2 tes serologi yang lain.  Bila hasil pemeriksaan tes serologi lanjutan tetap reaktif, anak harus segera mendapat obat ARV. Sedangkan diagnosis infeksi HIV pada anak > 18 bulan sudah dapat menggunakan cara yang sama dengan uji HIV pada orang dewasa.  Perhatian khusus harus diberikan untuk anak yang masih mendapat ASI pada saat tes dilakukan,  karena uji HIV baru dapat diinterpretasi dengan baik, apabila ASI sudah dihentikan selama > 6 minggu. Pada anak umur > 18 bulan, ASI bukan lagi sumber nutrisi utama. Oleh karena itu, cukup aman bila ibu diminta untuk menghentikan ASI sebelum dilakukan diagnosis HIV.

Momentum Hari AIDS Sedunia Jumat, 1 Desember 2017 juga mengingatkan tentang slogan kampanye global  *’Stop AIDS. Keep the Promise’.* Slogan yang digunakan sepanjang tahun itu untuk meminta  pertanggungjawaban pemerintah atas komitmennya terkait HIV dan AIDS, juga pada anak  di semua negara, termasuk Indonesia.

Sekian
Semoga bermanfaat.

Terimakasih.

Yogyakarta, 28 November 2017
*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak di RS Siloam dan RS Panti Rapih  Yogyakarta, Alumnus S3 UGM,

WA: 081227280161

e-mail :  fxwikan_indrarto@yahoo.com